ОБРАЗЕЦ
ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТЫ
ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА
ГОСУДАРСТВЕННУЮ ГРАЖДАНСКУЮ СЛУЖБУ
В Управление Роскомнадзора по Центральному федеральному округу

Примечание: анкета заполняется в печатном виде.

             УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства 
        Российской Федерации
       от 26 мая 2005 г. № 667-р
(с изменениями от 16 октября 2007 г. № 1428-р)
                    (форма)

А Н К Е Т А
(заполняется собственноручно)

Место
для
фотографии
4,5 х 6

	
1.     Фамилия	Иванов	
        И м я	Иван	
        Отчество	Иванович	

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли	Фамилию, имя или отчество не изменял(а)	
другие варианты
(при изменении фамилии)	Изменяла фамилию Николаева на Власову, 
22.05.1978 г., отделом ЗАГС г. Орел, в связи с за-ключением брака, свидетельство МЮ-II № 128879 	
	Изменяла фамилию Власова на Николаеву, 
12.09.1984 г., отделом ЗАГС г. Дмитрова Москов-ской области, в связи с расторжением брака, свиде-тельство МЮ-I № 022279	
Примечание: записи производятся на основании  свидетельства о браке, о расторжении брака либо свидетельства о смене фамилии (имени, отчества).

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)	27 июля 1958 г.
дер. Степаново Домодедовского района Московской области	
другие варианты	12 сентября 1980 г.   
г. Москва	
	30 ноября 1959 г.,   г. Дрезден, 
Германская Демократическая Республика	
	5 мая 1962 г.  станица Константиновская Краснодарского края	
Примечание: как записано в свидетельстве о рождении либо в паспорте.

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)	Гражданин (ка) Российской Федерации

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или
специальности по диплому.
Квалификация по диплому

	Высшее профессиональное, 
1980 г., Ярославское высшее финансовое училище имени генерала армии А.В.Хрулева,  диплом             ЗВ № 016806, Специальность: финансовое обеспечение и контроль финансово-хозяйственной деятельности, квалификация: офицер     с высшим военно-специальным образованием – экономист-финансист
1997 г., Военная финансовая академия, г. Москва, диплом с отличием ВФ № 337778, Специальность: финансы и военная экономика, квалификация: офицер с высшим военным финансово-экономическим образованием	
другие варианты	Среднее профессиональное,
2004 г., колледж работников автомобильного транспорта, г. Дымов Ивановской области, диплом с отличием АА № 122255, Специальность: электрооборудование и электрические сети, квалификация: техник-электрик	
	Среднее (полное) общее,
2006 г., общеобразовательная средняя школа 
№ 1228 г. Москвы, аттестат А № 122888;
незаконченное высшее профессиональное,
обучаюсь на 4 курсе Всесоюзной юридической академии, справка от 01.04.2010 г. № 802 по специальности юриспруденция	
	Незаконченное высшее профессиональное,
академическая справка № 2308, обучалась с 1971 по 1977 г. в Московском институте химического машиностроения по специальности химическое производство	
Примечание: перечисляются все оконченные учебные заведения и представляются для проверки копии дипломов с оценочными листами (лицам, окончившим военные учебные заведения до 2000 г., если не выдавались оценочные листы - только копии дипломов). 
При нехватке места для записей вкладывается дополнительный лист внутрь анкеты с указанием, к какому пункту анкеты производятся записи.

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура 
(наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)	Аспирантура Ленинградского государственного университета в 1993 г.

Кандидат социологических наук (решением Совета в Санкт-Петербургском государст-венном университете от 17.02.1993 г., 
диплом КД № 252663 от 14.04.1993 г.)	
другие варианты	Послевузовского профессионального образования не имею
Ученой степени, ученого звания не имею	
Примечание: записи подтверждаются копиями дипломов либо записями в трудовой книжке.

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени 
(читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)	Русским – владею свободно,
украинским – владею свободно,
немецким – читаю и могу объясняться,
английским – читаю и перевожу со словарем
	
другие варианты	Русским – владею свободно, другими языками народов Российской Федерации не владею,
французским - читаю и перевожу со словарем	
Примечание: варианты владения языками приведены в скобках пункта 7.

8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы 
(кем и когда присвоены)	Чинов, рангов, званий и разрядов не имею 

другие варианты	Имею классный чин – советник государственной гражданской службы Российской Федерации
1 класса, присвоено Министром финансов РФ, приказ от 23.02.2009 г. № 17/23

Имею воинское звание – полковник, присвоено Министром обороны РФ, приказ от 15.12.2003 г. № 1283

Имею классный чин – советник государственной гражданской службы Российской Федерации
3 класса, присвоено Руководителем ФНС России, приказ от 10.01.2007 г. № САЭ-2Л-15/7	
Примечание: наличие классных чинов подтверждается записями в трудовой книжке, наличие воинских званий – копий военного билета.

9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)	Судим(а) не был(а)	

10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)	Имею допуск по второй форме, оформлен решением № 3/ОРАФ/112233 от 18 мая 2009 г.	
другие варианты	Ранее допуск не оформлялся	
	Имею допуск по первой форме, оформлен решением № 10/1133 от 18 ноября 1978 г.	
	Ранее имелся допуск по третьей форме, оформлялся в период работы в ФНС	

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации
(в т.ч. за границей)	
поступ-
ления	ухода			
09.1974	06.1976	студент, Ярославский политехнический	г. Ярославль, ул. Ленина, д.8	
		техникум		
08.1976	07.1980	курсант, Ярославское высшее финансовое	г. Ярославль, ул. 	
		училище имени генерала армии А.В.Хрулева	Пролетарская, д.28А	
07.1980	06.1985	начальник финансового отделения, войсковая	пос. Иванцево Московской 	
		часть 11111	области, 3-я Ягодная ул., 	
			д.7	
06.1985	01.1989	заместитель начальника финансовой службы,	г. Новосибирск, ул. Лесная, 	
		войсковая часть 23233	д.5	
01.1989	08.1994	начальник отдела финансово-экономической	г. Самара, ул. 1 Мая, д.9	
		службы, войсковая часть 55111		
08.1994	06.1997	слушатель, Военная финансовая академия	г. Москва, Проспек Мира 	
			ул., д.2/1	
06.1997	.03.2006	заместитель начальника управления, 	г. Москва, пр-т Андропова,	
		финансово-экономическое управление ВМФ	д.36	
		другие варианты:		
Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации
(в т.ч. за границей)	
поступ-
ления	ухода			
03.2006	07.2008	начальник операционного отдела, ОАО 	г. Хабаровск, 	
		коммерческий банк «Сибирь»	ул. Мира, 12	
07.2008	01.2009	начальник отдела анализа и контроля финансо-	г. Москва	
		вых поступлений, Министерство финансов РФ	ул. Ильинка, 9	
01.2009	по н/в	заместитель руководителя департамента	г. Москва	
		планирования, Министерство финансов РФ	ул. Ильинка, 9	
				
Примечание: должности и организации указываются без сокращений адрес организации указывается полностью.
Записи в раздел производятся на основании трудовой книжки, дипломов об окончании учебных заведений, военных билетов и других документов, подтверждающий трудовую деятельность.
При нехватке места для записей вкладывается дополнительный лист внутрь анкеты с указанием, к какому пункту анкеты производятся записи.

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Медаль ордена «За заслуги перед Отечеством» II степени (Указ Президента РФ от 25.07.03 г. № 674)	
другие варианты:
медаль «За трудовую доблесть» (приказ Министра обороны РФ от 15.02.07 г. № 28);	
орден «Красной Звезды» (указ Президиума ВС СССР от 11.08.85 г. № 1128);	
награжден Почетной грамотой (приказ Министра МНС России от 09.08.05 г. № САЭ-2л-15/669;	
награждена знаком отличия «Отличник Министерства РФ по налогам и сборам» (приказ Министра	
МНС России от 19.11.04 г. № САЭ-2л-15/669.	
Примечание: на выше упомянутые награды прикладываются копии удостоверений (либо копий приказов).

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), 
в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать 
их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и
адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	
отец	Иванов	1932 г., 15 марта	умер в 1989 г.	похоронен в	
	Иван	г. Чернигов		д. Пятихатка	
	Владимирович			Черниговской обл.	
мать	Иванова	1941 г., 12 мая 	не работает,	д. Пятихатка	
	(Петрова)	д. Пятихатка	пенсионерка	Черниговская обл.	
	Дарья Алексеевна	Черниговской обл.		Украина, д.22	
брат	Иванов	1962 г. 17 августа	ОАО «Ромашка», генеральный	г. Москва,	
	Иван	д. Степаново	директор	ул. Мира, д.1	
	Иванович	Московская обл.			
сын	Иванов	1985г., 22 декабря	ООО «Партнер МО»,	г. Москва, шоссе	
	Александр	п. Иванцево	инженер	Энтузиастов,	
	Иванович	Московская обл.		д.12, кв. 322	
дочь	Новак (Иванова)	1992 г. 30.08	Всесоюзный институт	г. Москва, ул.	
	Василиса	г. Самара	права, 	Новая, д. 7, кор. 1,	
	Ивановна		студентка 3 курса	кв. 17	
жена	Иванова 	1962 г., 13 июня	НПО «Альтернатива»	г. Москва, ул.	
	(Макарцова)	г. Серпухов	менеджер	Новая, д. 7, кор. 1,	
	Алла Львовна			кв. 17	
жена	Иванова	1962 г. 5мая	сведений  не  имею	сведений  не  имею	
(бывшая)	(Иванченко)	г. Одесса			
	Алла Львовна				
Примечание: указывается в следующей последовательности: отец, мать, брат, сестра, сын, дочь, муж (жена) в т.ч. и бывшие.
При нехватке места для записей вкладывается дополнительный лист внутрь анкеты с указанием, к какому пункту анкеты производятся записи.

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы  для  выезда  на  постоянное  место  жительства  в  другое  государство
мать: Черненко Марья Демьяновна, проживает в д. Пятихатка Черниговской обл., Украина,	
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
там родилась; брат Черненко Иван Иванович оформляет документы для работы в Польше 	
(Варшава)	

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)	за границей не был(а)	
другие варианты:
был(а) за границей в 2003 г. Куба – служебная командировка; в 2008 г. Кипр, в 2009 г. Турция 	
– по туристической путевке, в 1980-1982 г. Германия – по месту службы отца (мужа), 	
в 1995 г. Англия – обучение за границей, в 2007 г. Польша – частная поездка, 	
в 2008 г. Чехословакия - деловая поездка, в 1988-1990 г. Германия – срочная военная служба	

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание	не военнообязанная	
другие варианты:
военнообязанный, полковник запаса;     не военнообязанный, капитан в отставке;	
военнообязанный, рядовой (матрос, сержант, старшина) запаса;	
военнообязанная, медицинская сестра; военнообязанный, медбрат	
военнообязанный, капитан милиции	

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) 
по регистрации: 101000, ул. Новая, д. 7, кор. 1, кв. 17, дом. тел. 8(495)789-77-18,	
фактически: 111024, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д.12, кв. 322, моб. тел. 8-903-111-80-23,	
дом. тел. 8(495)3405865	
другие варианты:
	
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) 
по регистрации: 101000, ул. Новая, д. 7, кор. 1, кв. 17, фактический адрес совпадает с адресом регистрации, дом. тел. 8(495)789-77-18, моб. тел. 8-903-111-80-23	

Примечание: указывается адрес с почтовым индексом, факт временной регистрации подтверждается справкой о временной регистрации. Обязательно указывается 2 номера телефона для связи.

18. Паспорт или документ, его заменяющий	45 01 № 550023, выдан ОВД Тверского района 	
(серия, номер, кем и когда выдан)
УВД ЦАО города Москвы 18.12.2009 г.	

19. Наличие заграничного паспорта	62 № 261523, выдан МВД 555  02.02.2008 г.	
(серия, номер, кем и когда выдан)

другие варианты:

19. Наличие заграничного паспорта	Не имею	
(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
062-277-189 99	

21. ИНН (если имеется)	778123456789	

22. Дополнительные  сведения   (участие  в  выборных  представительных  органах,  другая

информация, которую желаете сообщить о себе)	Ветеран военной службы с 1997 г.	

участник боевых действий (удостоверение КБ № 221524, выдано в/ч 01219, 12.04.1998 г.),	
участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС (удостоверение НЕ № 44224, выдано отделом	
соцобеспечения г. Реутов, 15.10.1995 г.), 	
пенсионер Минобороны (удостоверение ПР № 123456, выдано ВК г.Москвы, 30.11.2005 г.)	
Примечание: записи подтверждаются копиями удостоверений.

другие варианты:
22. Дополнительные  сведения   (участие  в  выборных  представительных  органах,  другая

информация, которую желаете сообщить о себе)	дополнительных сведений не имею	

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

«		»		20		г.	Подпись		

                 М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

«		»		20		г.			
(подпись, фамилия работника кадровой службы)

Примечание: В случае невозможности полностью произвести записи в отведенных формой анкеты графах, вкладывается дополнительный лист, на котором указывается к какому пункту относится дополнительная информация, при этом текст выделенный курсивом заполняется от руки, например:

Дополнение к пункту 5:
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или
специальности по диплому.
Квалификация по диплому

	1982 г., техникум работников автомобильного транспорта, г. Дымов Ивановской области, диплом с отличием АА № 122255, специальность - электрооборудование и электрические сети, квалификация - техник-электрик

1997 г., Военная финансовая академия, г. Москва, диплом с отличием ВФ № 337778, специальность -  финансы и военная экономика, квалификация - офицер с высшим военным финансово-экономическим образованием	

Дополнение к пункту 11:
Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации
(в т.ч. за границей)	
поступ-
ления	ухода			
02.1980	04.1988	Войсковая часть 12345:	г. Иваново,	
		бухгалтер финансового отдела, инженер отде-	ул. К. Маркса, д.7	
		ла обеспечения, экономист планово-экономи-		
		ческого отдела, главный бухгалтер		
04.2001	01.2006	секретарь-машинистка отдела обеспечения	г. Москва, 	
		Управления делами ФНС России	ул. Неглинная, 23	
02.2006	04.2008	ведущий экономист 1 отдела контроля 	г. Москва,	
		Финансово-экономического управления МО РФ	Москворецкая наб., 9«А»	

Дополнение к пункту 13:
Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и
адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	
жена	Иванова	1962 г. 5мая	сведений  не  имею	сведений 	
(бывшая)	(Иванченко)	г. Одесса		не  имею	
	Алла Львовна